YAYASAN LEMBAGA BANTUAN HUKUM INDONESIA
LEMBAGA BANTUAN HUKUM YOGYAKARTA
Formulir Pendaftaran
Calon Peserta KALABAHU 2017
| Nama Lengkap | : | |||
| Nama Panggilan | : | |||
| Alamat Rumah | :
|
|||
| Alamat di Jogja | :
|
|||
| Telp/Hp | : | |||
| : | ||||
| Tempat/Tgl Lahir | : | |||
| Jenis Kelamin | : Laki-laki/Perempuan/Lainnya* | |||
| Asal Perguruan Tinggi | : Angkatan : | |||
| Fak/Jur/Smstr | : | |||
| Status Kelulusan | Belum/Sudah* | |||
| Judul Skripsi **:
|
||||
| Perolehan SKS | : SKS | |||
| Indeks Prestasi | : | |||
| Status Perkawinan | Belum/Sudah* | |||
| Anak dari | : Bersaudara | |||
| Nama Orang Tua | : | |||
| Alamat Orang Tua | :
|
|||
| Pekerjaan | : | |||
| Telp/Hp | : | |||
|
|
|
Yogyakarta, …………………………….2017 Hormat Saya,
(………………………………….)
|
||
|
PAS FOTO 3X4
|
||||
|
|
||||
*) coret Salah Satu
**) diisi apabila sudah lulus