FormulirPengumumanFormulir Pendaftaran Calon Peserta KALABAHU 2017

March 14, 2017by adminlbh23
https://i2.wp.com/lbhyogyakarta.org/wp-content/uploads/2019/08/LBH-YOGYAKARTA-e1568478677462.jpg?fit=300%2C300&ssl=1

YAYASAN LEMBAGA BANTUAN HUKUM INDONESIA

LEMBAGA BANTUAN HUKUM YOGYAKARTA

Formulir Pendaftaran

Calon Peserta KALABAHU 2017

 

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Alamat Rumah :

 

Alamat di Jogja :

 

Telp/Hp :
E-mail :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan/Lainnya*
Asal Perguruan Tinggi :                                          Angkatan     :
Fak/Jur/Smstr :
Status Kelulusan Belum/Sudah*
  Judul Skripsi **:

 

 

 

Perolehan SKS :                       SKS
Indeks Prestasi :
Status Perkawinan Belum/Sudah*
Anak dari  :                      Bersaudara
Nama Orang Tua :
Alamat Orang Tua :

 

Pekerjaan :
Telp/Hp :
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yogyakarta, …………………………….2017

Hormat Saya,

 

 

 

 

 

(………………………………….)

 

 

 

 

PAS FOTO

3X4

 

 

 

 

 

*)   coret Salah Satu

**) diisi apabila sudah lulus

Jl. Benowo, Prenggan, Kec. Kotagede, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55172

+ 62 (0274) 376316